El cólera en ámbito generales.

El cólera es una enfermedad aguda, diarreica, provocada por la bacteria Vibrio cholerae, la cual se manifiesta como una infección intestinal. Los especialistas mantienen que probablemente llegó a Europa desde la India, y pronto comenzó a cobrar vidas en Europa en las primeras décadas del Siglo XIX. En Hungría se tienen los primeros registros en 1830 y ya para 1831 había cobrado cerca de 300.000 víctimas.1Rápidamente se propagó por Francia, Italia, Alemania e Inglaterra y sin saber exactamente la naturaleza de la enfermedad durante un par de décadas. Finalmente ésta fue descubierta por Filippo Pacini en el año 1854, y posteriormente Jaume Ferran i Clua elaboró la primeravacuna. La infección generalmente es benigna o asintomática, pero, a veces, puede ser grave. Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas puede tener la enfermedad en estado grave, caracterizada por diarrea acuosa profusa,vómitos y entumecimiento de las piernas. En estas personas, la pérdida rápida de líquidos corporales lleva a la deshidratación y a la postración. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la muerte en cuestión de algunas horas.

El cólera ha producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance prácticamente mundial, como la que, partiendo de la India (zona de Bengala), asoló Europa y América a principios del siglo XIX. En enero de 1991 surgió una epidemia de cólera en varios países del norte de América del Sur que se difundió rápidamente. El brote más reciente de cólera esta registrado en Haití, a causa de los estragos del terremoto producido en enero de 2010.

El cólera ha sido poco frecuente en los países industrializados durante los últimos 100 años; no obstante, esta enfermedad aún es común en otras partes del mundo, incluyendo el subcontinente Indio, Sureste Asiático, Latinoaméricay el África Subsahariana.

Una persona puede adquirir cólera bebiendo líquido o comiendo alimentos contaminados con la bacteria del cólera. Durante una epidemia, la fuente de contaminación son generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rápidamente en áreas con tratamientos inadecuados de agua potable y aguas residuales. La bacteria del cólera también puede vivir en ríos salubres y aguas costeras.

Es poco común la transmisión del cólera directamente de una persona a otra; por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye un riesgo para contraer la enfermedad.

TEM imagen de Vibrio cholerae

Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, guerra e inanición. Áreas endémicas son:AsiaÁfrica, el Mediterráneo y más recientemente, América Central y del Sur. Un tipo de Vibrioha estado asociado con los mariscos, especialmente ostrascrudas. También son factores de riesgo residir en áreas endémicas o viajar por ellas, así como beber agua contaminada o no tratada.

Epidemia de cólera en 1837. Placa conmemorativa en la parroquia deCadaqués en Gerona

Síntomas

Hospital del cólera en Dhaka, donde se muestran típicas camas de cólera.

Aparición brusca sin periodo de incubación (Farreras: periodo de 2-3 días que varía desde 5 h hasta 5 días) a diferencia de lasalmonelosis.

  • Dolor abdominal por irritación de la mucosa.
  • Diarrea acuosa con un número elevado de deposiciones (hasta 30 o 40 en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnóstico de este cuadro.
  • Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeños gránulos. Se les llama «agua de arroz». Esto es a consecuencia de la liberación de productos de descamación, fragmentos de fibrina y células destruidas. Además, debida a los iones secretados son isotónicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del plasma (esto ocurre en las formas más graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor fétido.
  • La diarrea se acompaña con vómito, lo que provoca una rápida pérdida de agua y electrolitos (potasio, sodio, magnesio, cloruro, hidrógeno fosfato, bicarbonato), ocasionando una rápida deshidratación.
  • No causa fiebre (o ésta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la enterotoxina y no por el germen.

Por todo lo anterior nos encontramos ante un paciente que podría presentar uno o varios de los siguientes:

  • Apatía, decaimiento.
  • Disfunción sexual.
  • Pérdida de memoria.
  • Diarreas, defectos en la flora intestinal.
  • Frialdad y cianosis.
  • Calambres musculares.
  • Hipotensión manifiesta (por la gran pérdida de líquidos), pulso débil (el riego está dificultado en tejidos periféricos), taquicardia.
  • Manos arrugadas, por la deshidratación subcutánea.
  • Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de líquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos, claudicación intermitenteisquemia, entre otras.
  • Deshidratación tormentosa.

Excepto en sus formas más avanzadas se mantiene el estado de consciencia indemne. Cuando la pérdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir vómitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de deshidratación, hipotensión y oliguria.

Diagnóstico

Clínico

La diarrea tan acuosa y el gran número de deposiciones nos orientan a estapatología. Lo primero que planteamos es que es un proceso infeccioso. Puede no ser cólera pero será un proceso coleriforme.

Exploración

Estamos ante un cuadro con poca respuesta inflamatoria.

  • Analítica: leucopenia o analítica intrascendente. Nos ayuda a descartar las bacterias que dan leucocitosis. La toxina de la salmonelosis también puede dar esto.
  • Examen de heces: no leucocitos en heces. Dato básico para descartar los cuadros bacterianos y centrarnos en las toxinas.

Otras

Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnóstico de epidemias no tiene relevancia clínica para un caso concreto:

  • Examen directo del vibrión en heces. Diarreas relativamente asépticas.
  • Antisueros para detectar el antígeno del vibrión.
  • Inmunofluoresce

 

Tratamiento

 

Paciente de cólera siendo asistido en 1992.

 

Sueros

Solución salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (serán necesarios entre 15 y 30 L/día). El problema es que esta gran cantidad de líquido puede tener consecuenciashemodinámicas nocivas como sobrecarga del corazón etc. pero que es necesaria. Para ello nos valdremos de varias vías:

Oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del día puede aportar una cantidad importante.
Intravenosa: ideal para reponer altos volúmenes de líquidos, en especial en pacientes con un estado de deshidratación grado II-III o en estado de shock hipovolómico, lo que es común observar en los pacientes con diarrea secundaria al Cólera o en cuyo caso sea imposible la hidratación del paciente por vía oral.

Estos sueros deberán contener sodiocloropotasio y bicarbonatodependiendo de lo que necesite en cada momento (se calcula en función de las pérdidas). Como fórmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no tenemos eso a mano habrá que darle lo que sea (agua con limón, bebidas isotónicas e incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl, 2,9g citrato trisódico y 13,5g glucosa),

Antibióticos

Están indicados para erradicar la bacteria, pero, el manejo inicial del paciente está basado en la reposición enérgica de líquidos, ya que la deshidratación es la que puede llevar a la muerte del paciente. Reducen la duración de la diarrea, los requerimientos de líquidos y el periodo de excreción del vibrio. Se utilizan las tetraciclinas (500mg/6h 3días), las quinolonas y el trimetoprim sulfametoxazol (cotrimoxazol) (320mg/12h 3días).

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